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指南针 | 足月新生儿住院时长指南

编者按

新生儿在出生后的24~48h内是人一生中生理变化最剧烈的时间。虽然绝大多数(超过90%)足月新生儿都可以平安顺利度过,仍有一部分新生儿因为各种各样的原因需要入住新生儿重症监护室(NICU)。因此在新生儿入住健康婴儿室的住院期间,医护人员如何来筛选出那些需要入住NICU的婴儿,减少新生儿出院后再入院的可能性,是本篇文章的主旨。

本文为美国儿科学会(AAP)2015年出版的《足月新生儿住院时长指南》。该指南列出每一个足月新生儿住院期间必须完成的医学检查、医护人员必须做到的医疗保健工作、对家属进行必要的科普教育以及婴儿出院的最基本标准等等。在美国,每一个医院所在州不同,婴儿室级别不同,具体婴儿出院标准也有所不同。但大家都不约而同的以该指南为最基本标准。在我国,由于患者人群和国情的不同,并不是每一条标准都适合于国情。但是了解并理解每一条指南指征能帮助我们理解足月新生儿住院期间医护人员应该做的工作,并制定出适合每一家医院的足月新生儿住院指南。

荣琦

美国乔治城大学医院新生儿科

2021.3.1

摘要

母亲分娩和健康足月新生儿出生后都会住院观察一段时间。应允许足够的住院时间以便发现可能存在的问题,确保母亲有足够的康复能力,并能做好回家后照顾自己和新生儿的准备。

住院长短应因母婴二人的具体情况而定。母亲健康状况、新生儿健康状况和稳定性、母亲照顾自己和新生儿的能力以及信心、家人充足的帮扶、后续医疗和随访的确定都是必不可少的。

在决定出院之前,还应统筹考虑母亲和其产科医护人员的意见,尽一切努力确保母亲和新生儿同时出院。

问:母婴住院时间长短的确定取决于哪些因素?

答:母亲和她的足月新生儿应有足够的住院时间,以便能发现存在的问题,确保母亲有足够的康复能力,并做好在家照顾自己和新生儿的准备。

许多新生儿从子宫内向子宫外环境过渡相关的心肺问题通常在出生后的12h内才表现出来[1]。很多其他新生儿问题,例如黄疸[2,3]、导管依赖性心脏病[4,5]、胃肠道梗阻[6]需要专业医护人员有足够的临床观察时间才能发现[7]。同样,在分娩后第一天,一些产妇并发症也(例如子宫内膜炎)可能不明显。

从1970年到1990年代中期,母婴同室的平均住院时间稳步下降[8]。1990年初实施了新生儿早期出院,但随之而来的关于母亲及其婴儿医疗安全问题的辩论促使大多数州和美国国会制定的阴道分娩住院时间长至48h,剖宫产分娩后住院时间达96h。随后的几项研究报告表明,产后住院时间立法所导致的产后住院时间延长对新生儿再入院率的影响却一直不明确[8-11]。

问:再入院的风险因素有哪些?

答:新生儿出院的标准包括生理稳定性,家庭准备和在家中提供新生儿护理的能力,获得的社会支持以及卫生保健系统及其资源。医疗保健人员对出院前的任何方面的评估不足,都可能会使婴儿处于危险之中,并可能导致再次入院。

在几项大型流行病学研究中,用再次入院率来评估合理的新生儿住院时长。在这些报告中,早期出院后的再入院率从无增加到显著增加[8,12–15]。但是,由于早期出院的定义,出院后的随访和支持以及再入院时间的不同,这些因素在不同研究中定义不同,因而很难直接比较再入院率这一临床结局。在其中的一些研究中,还评估了再入院的风险因素,用以识别那些可能需要通过延长住院时间和出院后需要加强密切随访而受益的婴儿,从而确定了黄疸、脱水和喂养困难是再入院的最常见原因[16,17]。其他经常报告的再入院风险因素是亚洲族裔、初产、相关的孕产妇并发症、早产或低出生体重、阴道助产和小于胎龄儿[13,15–18]。

问:新生儿出院应做好哪些准备?

答:健康足月儿的出院准备传统上取决于医务人员对新生儿母亲及其家庭成员在家中为新生儿提供看护能力的审核评估。但是,儿科医护人员、产科医护人员和新生儿母亲对出院准备程度的认识通常有所不同[18]。

根据对母亲的调查报告,与母婴出院未准备就绪相关的因素主要包括初产、有慢性病史或产后并发症/不适、新生儿疾病、母乳喂养不能如愿以偿、产前检查不正规、社会支持不足以及非南美裔[13,18]。

尽管目前尚无可供选用的临床专项办法对母亲及其家庭产后出院准备情况进行评估。美国儿科学会发表了《安全健康改善起点工具箱》包含了出院准备情况清单,帮助临床医生为新生儿出院做准备。其重点关注以下3大情况:严重高胆红素血症的风险;母乳喂养的支持;新生儿看护协调[19]。

应尽一切努力促使母亲和婴儿同时出院。为此,新生儿是否出院的决定应由儿科医护人员与母亲、产科医护人员和其他与母亲和婴儿医疗相关的医护人员(例如护士和社工)共同做出。

问:健康足月新生儿的住院时间应基于哪些情况而定?

答:健康足月新生儿的住院时间应基于每对母婴的个体化情况,包括母亲的健康状况、婴儿的健康状况和稳定性、母亲照顾婴儿的能力和信心、家庭支持能力以及能获得适当后续护理资源的情况。在决定新生儿出院之前,应考虑母亲及其产科医护人员和其他相关医护人员的意见,并应尽一切努力使母亲和新生儿保持母婴同室,以鼓励按需母乳喂养并确保同时出院。

建议把满足孕产妇妊娠和分娩前后无并发症,在妊娠37+0/7周~41+6/7周之间出生的婴儿定义为足月新生儿[20]。

问:新生儿出院前应该达到哪些标准?

答:

临床过程和体格检查未发现需要继续住院的异常情况。

婴儿的生命体征处在正常范围内,能随生理状态而恰当波动,并在出院前12h内处于稳定状态。生命体征正常范围包括:36.5°C~37.4°C(97.7~99.3°F,穿适当衣服在开放式婴儿床中正确测量)的腋窝温度[21];呼吸速率<60次/min[22],无呼吸窘迫迹象;清醒时的心率为100~190次/min[23]。在安静地熟睡时,无循环障碍迹象,有活动后的恰当反应,即使心率低至70次/min,也是可以接受的。接近或高于此范围上限的持续心率则可能需要进一步评估。

婴儿规律排尿,并自主排便至少1次。

至少成功完成2次婴儿喂养。如果婴儿正在母乳喂养,应由熟悉母乳喂养、吸吮、吞咽和婴儿饱腹感的护理人员观察实际喂养,并在病历中逐项记录成功实施的情况[24]。如果婴儿使用奶瓶喂养,则应有新生儿能在喂养时协调吸吮、吞咽和呼吸的证据。

包皮环切2小时后没有过多出血。

黄疸的临床意义已经确定,如果出院前已有明显黄疸,应按照美国儿科学会的高胆红素血症治疗实践指南的建议制定适当的治疗和/或随访计划[2]。

已经根据产妇危险因素并根据对可疑或确诊为早发性败血症新生儿的现行管理指南,完成了对婴儿败血症的充分评估,并监测了败血症的发生[25]。

母婴实验室检查已有报告结果并由医护人员核查完毕,其内容包括:孕产妇梅毒、乙肝表面抗原和HIV状况;如果有临床指征,新生儿血型和直接溶血应通过脐带血或新生儿抽血得出检测结果[2]。

根据婴儿的危险因素及其现行免疫时间表,在新生儿出院前已接种了第一针乙型肝炎疫苗[26]。

如果母亲以前未接种过疫苗,则应接种破伤风类毒素、白喉减毒活疫苗和百日咳吸附(Tdap)疫苗。其它可能与婴儿密切接触的青少年和成年人,如果以前未曾接种过百日咳吸附疫苗,则应鼓励他们接受单剂量的百日咳吸附疫苗[27]。在流感季节分娩的母亲先前未进行过免疫接种,还应接种流感疫苗[28]。

按照医院的规程和国家法规,新生儿代谢性疾病筛查[29]、听力筛查[30,31]和脉搏血氧饱和度检查[32–34]都应该在出院前完成。如果在喂奶24h之前进行了代谢性疾病筛查,则必须根据当地或州的政策在随访期间复查。

母亲应获得以下方面指导和信息,并有证据显示母亲有能力为婴儿提供足够照顾的知识、能力和信心:

§ 母乳喂养对母亲和婴儿的重要性和益处;

§ 婴儿适当的排尿和大便频率;

§ 脐带、皮肤和新生儿外生殖器护理,以及用温度计测量和评估体温;

§ 常见的新生儿问题,特别是黄疸;

§ 婴儿安全,例如使用适当的汽车安全座椅、睡眠时仰卧位、保持无烟环境、婴儿应有其单独睡眠空间,避免母婴同床[35,36];以及保持手卫生,这是减少感染的重要方法。

出院前已经有了适合新生儿医疗要求且符合联邦机动车辆安全标准213的汽车安全座椅,母亲也已经向接受过专训的医院工作人员展示过正确的婴儿放置方法和座椅使用方法。

出院后,母亲和婴儿可以获得那些熟悉新生儿照看、了解泌乳、能辨认黄疸和识别脱水的家庭成员和亲戚朋友或其他医护人员的帮助。

已经确定了有医师指导的母婴医疗点,并能提供需要求助的并发症或紧急情况的具体内容。母亲应知道如何联系医疗点,并应预约婴儿首次随访日期或知道如何实施预约。

已经完成了家庭、周围环境和社会风险因素的评估以及母亲及其家庭成员的环境安全教育。如果存在以下及其它危险因素,新生儿需在问题解决后或制定出保障新生儿安全计划后再出院。该计划可能涉及到与社会服务机构和/或州机构的磋商,例如儿童保护服务。这些风险因素可能包括但不限于以下方面:

§ 有证据表明母亲使用非治疗性违禁药物或母亲-新生儿尿样检验阳性;

§ 任何即将照顾婴儿的人有虐待儿童史或疏于照顾史;

§ 家中父母或其他人有精神疾病;缺乏社会支持,尤其是单身初为人母;

§ 无固定住所;

§ 家庭暴力史,尤其是在妊娠期间;

§ 青春期的母亲,尤其是并存上述因素者;

§ 任何阻碍新生儿获得足够的后续医疗的可能性,例如缺乏医疗服务交通、难以通过电话联系及语言交流障碍的父母。

对于分娩后48h之前出院的新生儿,应在出院后48h内预约好负责婴儿随访的医护人员[10,12,16,37,38]。否则,出院应推迟到确定了后续随访机制为止。随访可以在家庭、诊所或医院门诊中进行,前提是对婴儿进行检查的医护人员能够胜任新生儿的评估,并在随访当天将随访报告递送给婴儿的初级保健医护人员或其指定人员。后续随访的目的是:

§ 通过核实医疗保健计划获得紧急服务、预防保健和免疫接种、定期体格检查、必要的筛检,以建立和促进与医疗点的关系;

§ 称量婴儿体重,评估婴儿的总体健康状况、消化状况和黄疸程度,并确定是否有新的问题;

§ 回看喂养方法和技巧,通过观察合理的哺乳姿势、吸吮和吞咽来鼓励和支持母乳喂养;

§ 了解有关排便和排尿的具体情况;

§ 上述评估不确切时,应提供或推荐合适的哺乳支持;

§ 评估母婴亲子关系的质量和婴儿行为的细节;

§ 加强对护理婴儿的产妇或家庭成员的教育,尤其是关于喂养和睡眠姿势、避免母-婴同睡以及适当汽车安全座椅的使用,应仅在汽车旅行中使用汽车安全座椅而非家中使用;

§ 出院前审视不正常的筛查结果,例如新生儿代谢性疾病筛查;

§ 根据相关规定或危险因素完成实验室检查,例如血清胆红素;

§ 评估父母的健康状况,重点是产妇产后抑郁症筛查。

结论

出院时间应由母亲和新生儿的医护人员决定,并取得家庭认同,而不应取决于第三方付款者刻意制定的规定。缩短住院时间(分娩后<48h),可以适用于健康的足月新生儿,但并不适合每个母亲和新生儿。如果可能的话,应鼓励医疗机构制定规范,以防止无保险或保额不足的新生儿纯粹出于经济原因过早出院。

医疗机构应通过其专业人员与包括第三方付款人在内的相关社区机构共同制定规范,建立针对母亲及其健康新生儿的住院计划。州和地方公共卫生机构也应参与对现有住院计划的监督,保证实施质量并予以监管。

产科、新生儿护理以及后续随访应视为各自独立的服务,单独收费,而不应成为产妇-新生儿分娩服务打包收费的一部分。应采用规范化流程,例如出院前检查清单,以促进所有提供新生儿临床服务的医疗机构更统一地跨院实施这些规定。

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中文引用|王倩菲,叶欣, 荣琦,蔡贞玉. 指南针┃足月新生儿住院时长指南. J NPLD-GHI. 2021 Mar 04;9(3):04.

英文引用|Wang QF, Ye X, Rong Q, Cai ZY. Hospital stay for healthy term newborn infants. J NPLD-GHI. 2021 Mar 04;9(3):04.

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翻译:

王倩菲 – 西安市第四医院新生儿科

叶欣 – 美国加利福利亚州西达赛奈医学中心新生儿科

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